Toutes les informations pour bénéficer de l'aide à la complémentaire santé (ACS)

Formulaire ACS : Télécharger et remplir le dossier d’aide à la complémentaire santé


Pour effectuer une demande d’aide à la complémentaire santé, vous devez remplir le formulaire ACS n°S-3711g. Ce formulaire permet de faire à la fois une demande de CMU complémentaire (http://www.aide-sociale.fr/cmu-plafonds-de-revenus-et-demandes-dossier-cmu/) et d’ACS. La CPAM déterminera quelle est la prestation la plus favorable à vous accorder.

Le formulaire d’aide à la complémentaire santé est téléchargeable ici même. Vous devez ensuite le remplir puis l’imprimer.

Si vous ne pouvez pas l’imprimer, le formulaire CMU-C/ACS peut être retiré directement auprès de votre caisse primaire d’assurance maladie. 


Comment remplir le formulaire ACS ?

Dans un premier temps, assurez vous que vous respectez les conditions d’octroi et en particulier que vous ne dépassez pas le montant des plafonds ACS. Vous pouvez aussi effectuer une « simulation ACS » gratuitement.

Une seule demande ACS doit être effectuée par foyer. Le formulaire concerne l’ensemble des personnes composant le foyer, à savoir le demandeur lui-même, le conjoint, le concubin ou les personnes liées par un pacte civil de solidarité, les enfants et toute personne à charge de moins de 25 ans. Le dossier comporte plusieurs volets.

Volet 1 : Présentation de la CMU-C et de l’ACS

Un tableau vous récapitule les plafonds de ressources ACS à ne pas dépasser et les droits auxquels vous pouvez prétendre en fonction de l’aide (CMU-C ou ACS). De plus, ce volet vous explique comment choisir votre mutuelle ACS et sa durée de validité.

Volet 2 : Les pièces justificatives du dossier ACS à fournir :

En fonction de votre nationalité, de votre situation de famille, de vos ressources ou si vous êtes déjà bénéficiaire de l’ACS ou de la CMU-C, des pièces justificatives sont demandées (liste complète ci-dessous).

Volet 3 : Le formulaire d’aide à la complémentaire santé à compléter :

  • La composition de la famille : les renseignements à compléter concernent le demandeur ainsi que le conjoint et les personnes à charge de moins de 25 ans.
  • Situations particulières liées au RSA : si une personne de votre foyer entre 18 et 25 ans bénéficie du RSA ou en fait la demande il faut le renseigner. Si votre foyer ne peut bénéficier d’une aide à la mutuelle, la demande du jeune sera étudiée à part.
  • Les ressources de votre foyer des 12 derniers mois : pour le demandeur et les autres membres du foyer, il faut indiquer les revenus perçus au cours de l’année. Sur la page 8 du dossier vous trouverez les ressources à ne pas déclarer.

Dans le cas d’une demande de CMU-C, votre dossier doit être impérativement accompagné du formulaire de choix de la complémentaire santé. Sans ce document, vos droits de CMU-C ne seront pas pris en compte.

Pour l’Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, le choix de votre mutuelle de santé pourra se faire à la réception de votre chèque ACS.



Les pièces justificatives à joindre au dossier ACS ?

Pour remplir votre formulaire d’aide à la complémentaire santé vous avez 2 possibilités :

  • Sur internet : Vous le téléchargez (ici), le remplissez directement en ligne puis vous l’imprimez déjà complété
  • Sur papier : Vous vous le procurez dans n’importe quelle CPAM et le remplissez à l’aide d’un stylo noir et en majuscules afin que votre dossier ACS soit bien lisible
formulaire acs

Une fois votre formulaire ACS rempli, il vous sera demandé des pièces justificatives afin d’étudier vos droits à la CMU complémentaire ou à l’ACS.

Les pièces à fournir varient selon le cas de chacun, mais pour un ressortissant français il vous sera demandé :

  • Une pièce d’identité en cours de validité
  • Votre carte vitale
  • Un justificatif de domicile (3 quittances de loyers, les 2 dernières factures edf…)
  • Un avis d’imposition ou de non imposition
  • Justificatifs de ressources : Bulletins de paie, attestations d’indemnités de chômage, déclarations de revenus et leurs annexes à l’administration des impôts, avis de taxe foncière, de taxe locale d’habitation,
  • Une attestations des banques :  Ou « relevé des capitaux placés« , cela concerne les revenus d’épargne dont vous disposez. Il s’agit d’un imprimé à faire remplir par la banque indiquant le montant capitaux placés. vous pouvez le télécharger ici. Il s’agit pour la sécurité sociale de déterminer le montant des intérêts que vous percevez chaque année qui seront rajoutés à vos ressources annuels. Si vous touchez 100 euros d’intérêt par an par exemple, ces 100€ seront intégrer dans le calcul des plafonds d’obtention de la CMU ou de l’ACS (voir  comparatif ici).
  • Votre livret de famille tenu à jour ou un certificat de concubinage ou l’attestation d’enregistrement d’un PACS pour justifier de la composition du foyer
  • Attestation RSA de la CAF pour les jeunes entre 18 et 25 ans en bénéficiant

Les photocopies versées à la demande doivent être lisibles et votre dossier ACS doit être complet lors du dépôt auprès de votre caisse d’assurance maladie dont vous dépendez. Tout dossier d’aide à la mutuelle incomplet ne pourra être étudié.

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2 commentaires
  1. bonjour
    après avoir calculé nos ressources et vérifié notre possibilité
    d’accès à l’ A.C.S, j’ai essayé de télécharger le formulaire
    mais je ne réussi pas à ouvrir ce document
    merci pour votre réponse

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